Amanda Pauliane Alves Moreira *
Elias Borges do Nascimento Júnior **
Resumo: A obesidade é considerada um problema de saúde pública que associada à comorbidades gera custos aos sistemas de saúde. O seu tratamento consiste em mudanças de estilo de vida, relacionados a hábitos alimentares e atividades físicas. O uso de medicamentos pode ser considerado, quando os resultados não são satisfatórios com as medidas não farmacológicas. O tratamento farmacológico com anorexígenos de ação central, por muito tempo foi visto como uma opção terapêutica duvidosa e sujeita a inúmeras críticas. Isso se deve ao uso abusivo e irracional que levou a necessidade de criação de medidas regulatórias com o intuito de aumentar o controle sobre os anorexígenos e atualmente passam por problemas regulatórios no que diz respeito à eficácia e segurança em longo prazo, motivando a decisão da ANVISA de retirada de três anorexígenos do mercado e manutenção da sibutramina com restrições.
Palavras- chave: Obesidade; Anorexígenos; Uso irracional; Controle; Retirada.
INTRODUÇÃO
A obesidade é considerada um problema de saúde pública mundial, por se tratar de uma doença crônica de genética complexa, associada a várias comorbidades e acompanhada de morbimortalidade principalmente por doenças cardiovasculares(PINHEIRO, FREITAS, CORSO, 2004; REPETTO, RIZZOLLI, BONATTO, 2002). O seu crescimento tem alcançado proporções epidêmicas, e gerado altos custos para os sistemas de saúde. No Brasil, o custo anual da obesidade e doenças ligadas a ela, é de quase R$ 1,5 bilhão, valor que inclui internações, consultas e medicamentos (LAMOUNIER, PARIZZI, 2007).
A obesidade é resultante de fatores ambientais e genéticos. Além desses fatores, a doença está relacionada a aspectos socioculturais, marcados pela idealização de magreza, em que, principalmente as mulheres, almejam e contrariam as necessidades nutricionais do corpo, buscando alternativas para perder peso (ALVES et al., 2009; BERNARDI, CICHERELO, VITOLO, 2005).
Diante dessa situação, a busca por métodos mais rápidos e “milagrosos”, na visão dos pacientes, é algo necessário e fundamental na busca do corpo magro (MELO, OLIVEIRA, 2011). Entre esses métodos estão os fármacos anorexígenos, que inibem o apetite, causando sensação de saciedade, e consequentemente contribuem para redução do peso (FLIER, FLIER, 2009).
O tratamento farmacológico deve ser baseado em um diagnóstico médico que avalie profundamente o paciente quanto ao tipo de obesidade, presença de doenças contraindicadas, possibilidade de desenvolvimento de efeitos adversos, e que identifique mudanças impróprias relacionadas a hábitos alimentares e exercícios físicos (MANCINI, HALPERN, 2006). Segundo Coutinho 2009, os anorexígenos são indicados juntamente com os hábitos saudáveis de vida, a pacientes que apresentam índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2, ou quando morbidades estão associadas ao sobrepeso (IMC acima de 25 kg/m2) e que não obtêm resultados satisfatórios apenas com medidas não farmacológicas.
No processo de indicação, devem ser consideradas características importantes dos anorexígenos, tais como: reações adversas no sistema nervoso central, cardiovascular e elevado potencial para síndrome de abstinência, abuso, dependência e tolerância (BEHAR, 2002).
Os anorexígenos que vinham sendo mais utilizados no Brasil eram: a anfepramona, femproporex, mazindol e sibutramina (CARNEIRO, JÚNIOR, ACURCIO, 2008). O uso desses medicamentos sempre esteve envolvido com erros de prescrição, uso irracional e abusivo, além de desvalorizar métodos convencionais de tratamento, como as dietas hipocalóricas, exercícios físicos e terapias comportamentais (MANCINI, HALPERN, 2002).
O Brasil sempre se destacou como um dos maiores consumidores de medicamentos anfetamínicos, chegando a um consumo de 23,6 toneladas anuais (MELO, OLIVEIRA, 2011). Em relatório divulgado pela Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes (JIFE) em 2005, foi identificado além do uso abusivo, erros relacionados à venda sem prescrições e o desvio das substâncias de locais de fiscalização(ANVISA, 2005).
Com o consumo elevado dos anorexígenos, tornou-se indispensável aprimoramento de ações de vigilância sanitária com o propósito de aperfeiçoar o controle e a fiscalização na venda dessas substâncias que podem causar danos a saúde, estabelecendo normas mais rigorosas para a prescrição mediando seu comércio, por meio de um acesso mais racional (CARNEIRO, JÚNIOR, ACURCIO, 2008). A criação das medidas regulatórias possibilitou um acesso maior aos medicamentos por via lícita, por meio das prescrições (MELO, OLIVEIRA, 2011).
Além de problemas com uso irracional, recentemente os anorexígenos foram questionados quanto à indicação clínica, reavaliados por estudos sobre eficácia e segurança, com resultados satisfatórios de redução de peso em curto prazo e pouca manutenção por longo tempo, além do aparecimento de vários efeitos adversos graves que dificulta seu uso clínico (MANCINI, HALPERN, 2002; NADVORNY, WANNMACHER, 2004; PAUMGARTTEN, 2011).
Desta forma, o presente artigo tem como objetivos levantar questionamentos sobre o aumento do controle na venda e prescrição com normas complementares, que restrinjam o uso dos anorexígenos a pacientes com elevado grau de risco de obesidade, restringindo também a prescrição a médicos especialistas no assunto de modo a conter o uso danoso e irracional, considerando o uso contínuo somente se eles forem seguros e eficazes, assim como analisar a decisão da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) de proibição do uso, com manutenção apenas da sibutramina. Além disso, pretende-se ressaltar as consequências do uso indiscriminado, reforçando a importância do uso racional desses medicamentos.
MÉTODO
O método utilizado na pesquisa consistiu em uma revisão bibliográfica realizada em um período compreendido entre o mês de agosto e meados de setembro de 2011.
Para a pesquisa foram utilizados os livros: Harrison Medicina Interna e Farmacologia Clínica da Lenita Wannmacher, disponíveis na biblioteca do Centro Universitário Newton Paiva, nas edições mais recentes. Os artigos utilizados foram localizados em sites acadêmicos, como PUBMED e BIREME que incluiu as bases de dados LILACS, SCIELO e MEDLINE e utilizou-se como palavras chave: anorexígenos, anfetaminas, aspectos sociais, obesidade, anorectics, obesity e sibutramine, respectivamente. Após a leitura de seus resumos para verificar se contemplavam o tema abordado, foram selecionados 40 artigos, dos quais 23 foram incluídos neste trabalho.
Também foram utilizadas, notícias, documentos, relatórios, regulamentações e portaria no site da ANVISA, Conselho Federal de Farmácia (CFF), Conselho Federal de Medicina (CFM) e outras entidades nacionais relacionadas à questão dos medicamentos.
Outras pesquisas foram realizadas, buscando notícias e Diretrizes clínicas do tratamento da obesidade, nos sites da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), e outros artigos publicados em revista de sites acadêmicos.
OBESIDADE
A obesidade é uma doença crônica, definida com base no índice de massa corporal (IMC), que é obtido pela divisão da massa corporal (quilogramas – kg) pelo quadrado da estatura (metros ao quadrado– m²). O sobrepeso ocorre em indivíduos que apresentam IMC entre 25,0kg/m² e 29,9kg/m². São considerados obesos os pacientes com IMC igual ou superior a 30,0kg/m², na seguinte gradação: obesidade moderada entre 30,0kg/m² e 34,9kg/m²; obesidade severa entre 35,0kg/m² a 39,9kg/m²; e obesidade muito severa (mórbida) acima de 40,0kg/m² (FLIER, FLIER, 2009).
A prevalência da obesidade aumenta de forma rápida e consideravelmente, atingindo 1,7 bilhão de indivíduos no mundo inteiro (ERLANGER, 2008; LI, CHEUNG, 2009). No Brasil, dados mais recentes mostram que 12,5% dos homens e 16,9% das mulheres de um total de 188 mil brasileiros de todas as idades, são considerados obesos (RADOMINSKI et al., 2010).
A obesidade pode acarretar inúmeras comorbidades, como: resistência a insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, dislipidemia, doenças biliares, apneia do sono, osteoartrites e certos tipos de câncer. Além de complicações, a obesidade está associada a um aumento de 50 a 100% no risco de morte por todas as causas, principalmente cardiovasculares, em relação aos indivíduos mais magros (FLIER, FLIER, 2009). A doença leva a morte de 2,5 milhões de indivíduos por ano no mundo todo. Nos Estados Unidos, é a segunda causa de morte, com 300.000 óbitos anuais (ERLANGER, 2008; FLIER, FLIER, 2009).
Os gastos com a obesidade e suas complicações são bem elevados. No Brasil o custo anual é de quase R$ 1,5 bilhão. Desse valor, 600 milhões são provenientes do governo via Sistema Único de Saúde, e representa 12% do orçamento gasto para tratar as doenças decorrentes da obesidade (LAMOUNIER, PARIZZI, 2007). Nos Estados Unidos, os gastos são bem mais relevantes chegando a cerca de US$ 50 bilhões por ano (FELIPPE, SANTOS, 2004).
O crescimento global da obesidade, assim como o seu desenvolvimento em um determinado indivíduo, é resultante de uma interação complexa entre fatores genéticos e ambientais (PINHEIRO, FREITAS, CORSO, 2004; TROMBETTA, 2003).
A fisiopatologia da obesidade consiste num aporte calórico maior que o gasto energético efetivo (CARNEIRO, JÚNIOR, ACURCIO, 2008). O quadro de balanço energético positivo, ou ganho de peso está relacionado às mudanças no estilo de vida, caracterizadas por uma alimentação rica em gorduras, açúcares, alimentos industrializados e redução da atividade física, configurando um ambiente marcado pelas sociedades contemporâneas (WANDERLEY, FERREIRA, 2010).
Segundo Popkin et al.(1993), citado por Wanderley e Ferreira (2010, p.187) as mudanças nos padrões de alimentação e atividade física, “se correlacionam com mudanças econômicas, sociais, demográficas e relacionadas à saúde decorrentes do processo de modernização mundial”.
O consumo de alimentos industrializados também é de grande responsabilidade das indústrias alimentícias, que investem cada vez mais em publicidade, marketing e propaganda, motivando a sociedade a adquirir seus produtos. As indústrias de consumo estimulam a venda dos alimentos através da mídia, ao mesmo tempo em que a mídia impõe à sociedade um padrão estético corporal a ser seguido (FELIPPE, SANTOS, 2004).
Todavia, em uma sociedade representada por obesos, a falta de vontade de muitos para se submeter aos ideais de magreza é grande, entregando-se cada vez mais ao prazer compulsivo de comer. Do mesmo jeito, se encontra uma sociedade preocupada com o corpo e a aparência física associada ao magro, caracterizada pela negação da ingestão de alimentos (ALVES et al., 2009).
Conforme afirma Alves et al., (2009, p.4) “na atualidade, sobretudo na cultura ocidental, o conceito de beleza está associado à juventude, corpo magro e atrativo para as mulheres; e, corpo volumoso e musculoso para os homens”.
Diante disso é normal que as pessoas queiram atingir esse ideal de beleza, pois a rejeição da sociedade pelos obesos é bastante observada. Aqueles que não conseguem chegar a esse padrão corporal sofrem muito, ocorrendo, quase inevitavelmente, o desenvolvimento de transtornos alimentares, sentimentos de inferioridade, baixa autoestima, depressão, entre outras psicopatologias (ALVES, et al., 2009).
Por razões estéticas e para melhorar a qualidade de vida, as pessoas buscam tratamentos de redução de peso. A estratégia primária de redução de peso consiste em terapias comportamentais, orientação dietoterápica e aumento de atividade física (LI, CHEUNG, 2009). As terapias comportamentais baseiam-se em técnicas de ajuda, usadas para melhorar e reforçar os novos comportamentos alimentares e de atividade física (MANCINI, HALPERN, 2006).
Como auxiliares das medidas não farmacológicas, medicamentos também são indicados quando o tratamento não farmacológico sozinho mostra ser insuficiente em pacientes com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²); ou sobrepeso (IMC≥ 25 kg/m²) na presença de comorbidades (COUTINHO, 2009).
Tanto o tratamento farmacológico quanto o não farmacológico, muitas das vezes, proporcionam modesta e gradual perda de peso em torno de 5 a 10 %, portanto essa perda é capaz de reduzir de forma significativa às doenças ligadas à obesidade, (COUTINHO, 2009; NADVORNY, WANNMACHER, 2004) visto que o objetivo do tratamento da obesidade não é apenas reduzir o peso, mas, além disso, é prevenir ou atenuar a morbidade associada ao excesso de peso (PAUMGARTTEN, 2011).
Os medicamentos que já foram aprovados para o tratamento da obesidade são: os anorexígenos derivados de anfetaminas; e catecolaminérgicos anfepramona e femproporex; derivado tricíclico mazindol e representante do grupo catecolaminérgico/serotoninérgico a sibutramina que de acordo com a RDC n° 52, ainda se manterá no mercado (RADOMINSKY et al., 2010).
HISTÓRICO DE UTILIZAÇÃO DOS ANOREXÍGENOS
Os anorexígenos anfepramona, mazindol e femproporex foram os primeiros fármacos aprovados para o tratamento da obesidade, introduzidos no mercado mundial há cerca de 50 anos, tendo, portanto um longo histórico favorável de uso (MURER, 2010). Já a sibutramina foi aprovada em 1998 pelo Food and Drug Administration (FDA), órgão norte-americano regulamentador de medicamentos, e registrada no Brasil em março de 2008, sendo o medicamento mais comercializado entre os demais emagrecedores (COUTINHO, 2009).
O Brasil sempre esteve entre os principais países consumidores desses medicamentos, seguido dos Estados Unidos e Argentina. No período entre 2002 e 2004, o Brasil registrou um consumo diário de 9,1 doses de anorexígenos por grupo de mil habitantes, superando o consumo dos EUA (7,7 doses diárias definidas) e Argentina (6,7 doses diárias) por mil habitantes (UNODC, 2006).
Em relatório divulgado pela Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes (JIFE) em 2005, foi relatado um aumento de 500% no consumo dos anorexígenos desde 1998. O relatório aborda também a venda ilícita dos medicamentos em farmácias sem devida licença de funcionamento, onde a venda é realizada também pela internet, e sem prescrições médicas (ANVISA, 2005).
Os anorexígenos são fármacos que atuam no sistema nervoso central, suprimindo o apetite e, assim, reduzindo o peso. Deveriam ser indicados somente a pessoas com obesidade mórbida, porém o uso não se limita somente na condição clínica. Os anorexígenos estão também relacionados ao uso instrumental e recreacional (MURER, 2010) como, por exemplo, em mulheres que, pela insatisfação e preocupação com o corpo, fazem uso de forma abusiva dos medicamentos por meio da automedicação e até mesmo por indicação médica (MELO, OLIVEIRA, 2011); por caminhoneiros profissionais que procuram reduzir o sono e o cansaço em percursos de longa distância (NASCIMENTO, NASCIMENTO, SILVA, 2007); por estudantes que querem permanecer alertas para estudarem muitas horas sem dormir, e atletas que utilizam como doping nos esportes. O uso para tais finalidades se explica pelos seus efeitos estimulantes capazes de deixar a pessoa ligada e mais disposta, além de aumentar a capacidade física dando força para praticar esportes. (MURER, 2010).
A prescrição dos medicamentos para fins de emagrecimento há muito tempo foi percebida como uma prática comum entre os médicos brasileiros, apesar das tentativas legais visando coibir o uso (NAPPO et al.,1994). A prescrição é um ato legal aprovado pelas autoridades sanitárias, o problema envolvido com ela está nas irregularidades de preenchimento por parte dos prescritores, e dispensação pelos estabelecimentos farmacêuticos, contribuindo para o uso irracional (CARNEIRO, JÚNIOR, ACURCIO, 2008).
O consumo elevado e abusivo dos medicamentos emagrecedores levou a necessidade de efetivação de medidas reguladoras que possibilitam um maior controle sobre a venda e proporcionam o uso racional de tais substâncias, de modo a evitar o uso danoso que os anorexígenos podem causar (CARNEIRO, JÚNIOR, ACURCIO, 2008).
De acordo com a Portaria N° 344 do Ministério da Saúde, de 12 de maio de 1998, os medicamentos anfepramona, femproporex e mazindol estão incluídos na lista, “B2”, de substâncias psicotrópicas anorexígenas (BRASIL, 1998).
A Resolução RDC n° 13 de 26 de março de 2010 da ANVISA foi alterada e mudou a substância sibutramina, que antes estava presente na lista “C1” (outras substâncias sujeitas a controle especial), para a lista “B2” (psicotrópicas), para que esta substância tenha um controle de venda mais rígido (ANVISA, 2010).
A notificação de receita ”B2” (ANEXO 1, p.22), carimbada e preenchida de forma legível pelo vendedor e paciente, é retida na farmácia ou drogaria no ato da compra. É importante ressaltar que a receita é numerada e solicitada pelo médico à Vigilância Sanitária, que cabe conceder ou não a quantidade solicitada (BRASIL, 1998).
De acordo com a Resolução n°273, de 30 de agosto de 1995, do Conselho Federal de Farmácia, é proibida a manipulação de fórmulas magistrais, que contenham, em sua formulação, anorexígenos associados entre si ou a outras substâncias com ação no sistema nervoso central ou no sistema endócrino.
A resolução n° 1477, de 11 de julho de 1997, do Conselho Federal de Medicina, veda aos médicos a prescrição simultânea de anfetaminas com benzodiazepínicos, diuréticos, laxantes, hormônios ou extratos hormonais, substâncias simpatolíticas ou parassimpatolíticas. É ainda proibido a prescrição, dispensação e aviamento desses medicamentos, seja em preparação separada ou na mesma preparação,
que contenham esse tipo de associação para o uso exclusivo do tratamento da obesidade (CFM, 1997).
Conforme a RDC n°58, de 5 de setembro de 2007, da ANVISA, os medicamentos podem ser dispensados para tratamento igual ou inferior a 30 dias. As doses diárias máximas permitidas para finalidade exclusiva de tratamento da obesidade eram: femproporex 50,0 mg/dia, anfepramona120,0 mg/dia e mazindol 3,0 mg/dia.
Já a RDC nº25, de 1 de julho de 2010, determina a dose diária máxima de sibutramina permitida de 15 mg, podendo ser dispensada quantidade correspondente a, no máximo, 60 dias de tratamento (ANVISA, 2010)
Outra medida implantada, com o propósito de fortalecer o controle no consumo e venda dos medicamentos foi a implementação do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), publicado na resolução RDC nº. 27, de 30 de março de 2007, que possibilitou a interligação de dados referentes ao transporte e comércio em toda a cadeia produtiva da indústria ao consumidor final (ANVISA, 2007).
Em 2010, o SNGPC divulgou dados do número de prescrições dos anorexígenos, totalizando 4.416.790 prescrições, incluindo medicamentos industrializados e manipulados. Pode ser visto uma redução no valor total das prescrições quando comparados com o ano de 2009, cujo número era de 4.909.208 receitas. A redução maior ocorreu com a sibutramina, mesmo que ainda se destaque como a mais consumida (ANVISA<a>, 2011).
Mesmo considerando as melhorias já implantadas no processo de controle na venda dos anorexígenos os riscos “continuam existindo” para os pacientes que ainda os utilizam. Eles podem provocar reações indesejáveis no sistema nervoso central, cardiovascular e gastrintestinal. Além disso, eles possuem um elevado potencial para abuso, dependência, tolerância e abstinência (BEHAR, 2002).
Devido ao alto potencial para dependência e tolerância, os anorexígenos não são recomendados para tratamentos que ultrapassem 8 a 12 semanas (CARNEIRO, JÚNIOR, ACURCIO, 2008). Apenas a sibutramina foi aprovada para uso prolongado (>12meses), por ser considerada mais segura, sem potencial para abuso e dependência (FLIER, FLIER, 2009). A utilização desses medicamentos por longo período poderia ser justificada, desde que fossem seguros e efetivos para o paciente que apresenta grau de risco elevado de obesidade, associada a outras doenças, e que houvesse um acompanhamento médico regular que intervisse no modo de uso (MANCINI, HALPERN, 2006).
Atualmente, os anorexígenos têm sido questionados quanto à efetividade em longo prazo. Até hoje, nenhum estudo clínico controlado e randomizado, envolvendo um número grande de pacientes, demonstrou que eles produzem benefícios à saúde por um longo período. Embora causem perda de peso maior nas primeiras semanas de tratamento, em torno de 0,2 kg por semana, a redução de peso atribuível aos anorexígenos é em geral modesta, e uma recuperação parcial de peso ocorre quando eles são usados por período superior a um ano. Além disso, em quase todos os casos, a perda de peso alcançada com inibidores de apetite é revertida, quando o tratamento é interrompido e não são mantidas mudanças nos hábitos alimentares e atividade física. Assim a terapia poderia ser justificada, se houvesse necessidade de perder peso em curto prazo, como por exemplo, antes da cirurgia bariátrica (DOUGLAS, MUNRO, 1982; MANCINI, HALPERN, 2002; PAUMGARTTEN, 2011).
A sibutramina é a única que vem demonstrando benefícios em longo prazo. Associada à dieta, induz a uma perda de peso, em torno de 5 a 9% inicial até 12 meses, e manutenção por no máximo 2 anos em uso do medicamento (FLIER, FLIER,2009). Também está relacionada com a melhora de fatores de riscos bioquímicos como: glicose plasmática, hemoglobina glicada, triglicerídeos, colesterol total, lipoproteína de baixa densidade (LDL), e lipoproteína de alta densidade (HDL) (LI, CHEUNG, 2011).
Além da questionável efetividade, os anorexígenos podem não ser seguros e provocar vários efeitos adveros importantes, como insônia, ansiedade, euforia, depressão, tremor, dor de cabeça, episódios psicóticos, convulsões, palpitações, taquicardia, hipertensão, dor torácica, arritmias, e reações menos intensas como boca seca, náusea, vômito, dor abdominal, diarreia e constipação (BEHAR, 2002).Entre os anorexígenos, o mazindol e a sibutramina são os que apresentam menos efeitos grave e menor potencial para abuso, por não apresentarem relação com anfetamina (FLIER, FLIER, 2009; NADVORNY, WANMACHER, 2004).
Casos de hipertensão pulmonar e valvopatias cardíacas já foram relatados com o uso de derivados anfetamínicos, como é o caso da fenfluramina e dexfenfluramina que foram retiradas do mercado desde 1997(LI, CHEUNG, 2011). Segundo Nota Técnica ANVISA 2011, a partir desse achado, muitos países determinaram a retirada dos anorexígenos anfepramona, femproporex e mazindol e passaram a ser questionados quanto à segurança pulmonar e outros riscos. Os países europeus não utilizam esses medicamentos desde 1999.
Já a sibutramina não apresenta histórico associado a anormalidades valvulares ouhipertensão pulmonar (LI, CHEUNG, 2009). Geralmente os efeitos adversos provocados por ela são mais brandos, mais tolerados e de duração menor, quando comparado com os anorexígenos noradrenérgicos, nos quais incluem; dor de cabeça, boca seca, insônia e prisão de ventre. A preocupação maior com seu uso, está relacionado a risco cardiovascular, que inclui aumento da pressão arterial e frequência cardíaca, em que uma dose de 10 a 15 mg/dia, pode levar a um discreto aumento da pressão de 2 a 4 mmHg, e na frequência cardíaca de 4 a 6 bpm (FLIER, FLIER, 2009).
Diante suspeitas de riscos cardiovasculares, a Agência reguladora de medicamentos da Europa (EMA), sugeriu ao fabricante Abbot (EUA), um estudo a longo prazo em que fosse avaliado o efeito da sibutramina, associada a dieta e atividades físicas sobre a morbimortalidade cardiovascular (CATERSON et al., 2010).
O estudo denominado de SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes), que teve duração de 6 anos, foi um estudo randomizado, duplo-cego controlado por placebo, envolvendo 10.744 pacientes com sobrepeso ou obesidade, com história de doença cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2 ou ambos. Antes da fase duplo cego, randomizado, os pacientes foram submetidos a um período de seis semanas de testes preliminares, simples cego recebendo 10 mg de sibutramina por dia. A perda de peso média com a sibutramina durante o período de 6 semanas foi de 2,6 kg, e após a randomização foi alcançada e mantida uma redução de peso em média de 1,7 kg adicionais aos 12 meses. Após este período ambos os grupos, sibutramina e placebo tiveram um aumento limitado no peso, mas a perda de peso alcançada foi mantida em grande parte ao longo do estudo (duração média de 3,4 anos). A pressão arterial e frequência cardíaca diminuíram nas 6 primeiras semanas de teste em ambos os grupos, com reduções maiores no grupo placebo que sibutramina (diferença média 1.2/1.4mmHg) e (2.2/3.7batimentos por minuto). O risco de um evento de desfecho primário, que incluiu infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, ressuscitação após parada cardíaca, e morte cardiovascular foi aumentada em 16% no grupo sibutramina em comparação ao grupo placebo, com incidência global de 11,4% e 10% nos dois grupos, respectivamente. As taxas de infarto do miocárdio e AVC não fatais também foram aumentadas no grupo sibutramina com 4,1% e 2,6% e 3,2% e 1,9% respectivamente, no grupo placebo. E com relação a morte cardiovascular e ressuscitação após parada cardíaca não foram observadas diferenças significativas entre os grupos. O aumento no resultado primário de risco cardiovascular não fatal, ocorreu nos pacientes que havia a doença cardiovascular, e nos pacientes com doença cardiovascular mais diabetes tipo 2, mas não ocorreu nos pacientes diabéticos sem história de doença cardiovascular (JAMES et al ., 2010).
Em janeiro de 2010 a EMA retirou a Sibutramina do mercado europeu, devido aos resultados preliminares do estudo SCOUT indicando riscos de eventos cardiovasculares graves, mas não fatais. O Food and Drug Administration (FDA), manteve a sibutramina até a finalização do estudo SCOUT em setembro de 2010, e devido aos resultados demonstrando risco cardiovascular, no dia 8 de outubro de 2010 foi anunciado que a própria empresa Abbot retiraria voluntariamente a sibutramina dos EUA. (LI, CHEUNG, 2011). A mesma medida foi tomada pelo Canadá e Austrália (ANVISA<b>, 2011).
Pode-se concluir com o estudo SCOUT, que a sibutramina pode aumentar a pressão arterial, frequência cardíaca ou ambos e provocar outros eventos cardiovasculares, devido aos seus efeitos simpaticomiméticos, portanto não deve ser indicada a pacientes com doenças cardíacas (JAMES, et al., 2010). Em pacientes sem hipertensão e com hipertensão controlada o risco de efeitos adversos na pressão sanguínea também existe, porém o medicamento pode ser indicado desde que os pacientes sejam monitorados constantemente e avaliados 1 mês após o início do tratamento (FLIER, FLIER, 2009).
PARECERES DA ANVISA E DE ENTIDADES MÉDICAS E FARMACÊUTICAS SOBRE OS ANOREXÍGENOS
No dia 26 de outubro de 2010, a Câmara Técnica de Medicamentos (CATEME), se posicionou, por cancelar o registro dos medicamentos contendo sibutramina, devido aos resultados do estudo SCOUT, e dos medicamentos anfepramona, femproporex e mazindol, por apresentarem baixo perfil de eficácia em longo prazo e o risco aumentado de consumo com o possível cancelamento da sibutramina (ANVISA<a>, 2011).
No dia 17 de fevereiro de 2011, a equipe técnica da ANVISA publicou a Nota Técnica sobre eficácia e segurança dos medicamentos, que consta de estudos clínicos e meta-análises, e divulgou os dados de notificação de reações adversas registradas no Brasil com a utilização dos anorexígenos. Os dados podem ser vistos na Tabela 1 (ANVISA<a>,<b>, 2011).
De acordo com a Nota Técnica da ANVISA 2011, os estudos clínicos randomizados avaliando a eficácia dos medicamentos, por períodos longos, maiores que um ano são poucos, mesmo com a sibutramina que apesar de apresentar um maior número de estudos, os mesmos não demonstram melhora em desfechos de mortalidade e morbidade cardiovascular. A quantidade média de redução de peso demonstrada nas meta-análises e estudos clínicos com a sibutramina é modesta, menor que 5kg, e somente uma minoria de pacientes atinge pelo menos 10% de peso perdido, além de mostrar pouca manutenção de redução de peso em longo prazo. Em relação aos demais anorexígenos, o femproporex, se destaca por não haver relato de estudos clínicos publicados, e não foram encontrados em nenhuma das revisões e meta-análises avaliada.
No dia 23 de fevereiro de 2011, a ANVISA, realizou uma audiência pública envolvendo participantes que representam classes médicas e farmacêuticas, para discutir sobre o parecer da CATEME de retirar os anorexígenos, e apresentar a Nota Técnica que contém dados técnico-científicos sobre a questão da eficácia e segurança dos medicamentos, a fim de justificar o motivo de não apresentarem mais relação a favor do seu uso (ANVISA<a>, <b>, 2011).
Segundo a Nota Técnica 2011, as reações adversas graves, o risco de tolerância, dependência e abstinência, além da ausência de estudos clínicos com padrão de qualidade regulatório que comprovem a eficácia e segurança em longo prazo, tornam a relação risco/benefício desfavoráveis.
Durante o processo de audiências e discussões, entidades médicas e farmacêuticas propuseram medidas contrárias ao de proibição dos medicamentos no mercado. O parecer de todos, foi de que a ANVISA aumente o controle sobre a prescrição e a venda dos anorexígenos, através de uma fiscalização rigorosa, que venha complementar as normas mais atuais (RDC N°58/2007 e RDC N°25/2010), garantindo o acesso aos pacientes que apresentam obesidade de grau de risco elevado que não perdem peso somente com medidas não farmacológicas (PHARMÁCIA BRASILEIRA, 2011).
Com a reação, principalmente da classe médica, a proposta da ANVISA de retirar os medicamentos, foi adiada por mais algum tempo, e após alguns meses marcados por debates e audiências públicas, a decisão final foi tomada durante uma reunião pública da Diretoria Colegiada da ANVISA no dia 04 de outubro de 2011. Ficou decidido retirar do mercado em um prazo de 60 dias as substâncias anfepramona, femproporex e mazindol e manter a sibutramina respeitando algumas condições (ABESO, 2011).
No dia 6 de outubro de 2011, foi publicada a RDC N°52 da ANVISA, que se dispõe sobre o cancelamento dos três anorexígenos com manutenção da sibutramina, porém com novas restrições, visando aumentar ainda mais o controle sobre ela (ANVISA, 2011).
De acordo com a RDC N°52, a prescrição virá acompanhada de um termo de responsabilidade do prescritor, (ANEXO 2 ,p.26) a ser preenchida em três vias, devendo ficar arquivadas no prontuário do paciente, na farmácia dispensadora e uma via mantida com o usuário. Os profissionais de saúde que prescrevem o medicamento, assim como as empresas detentoras do registro e farmácias de manipulação ou drogarias, deverão notificar ao Sistema Nacional de Notificações da Vigilância Sanitária (NOTIVISA), qualquer reação adversa relacionada ao uso da sibutramina. Além disso, as empresas que possuem o registro da sibutramina terão 60 dias para encaminharem à ANVISA um plano de farmacovigilância para minimização de riscos de uso do medicamento. Com base nesse plano, a ANVISA analisará, em 12 meses, a segurança de uso dos medicamentos a base de sibutramina (ANVISA, 2011).
CONCLUSÃO
A obesidade é considerada um grave problema de saúde pública, por atingir bilhões de pessoas no mundo, de diferentes classes sociais, trazendo sérios riscos à saúde. Portanto, é fundamental que medidas eficientes sejam tomadas para conter a obesidade, como por exemplo: investimento em educação da sociedade para melhoria dos hábitos alimentares e prática de atividades físicas; através de propagandas e programas educativos permanentes que objetivem esclarecer sobre a obesidade, suas causas, consequências, meios de prevenção e tratamento. É importante ressaltar que a culpa por ser obeso não é unicamente da pessoa como muitas das vezes é atribuível pela sociedade, mas inclui responsabilidades governamentais. Diante o fato é importante que politicas públicas efetivas sejam direcionadas para minimizar o atual número de pessoas obesas.
A obesidade crônica por ser é uma doença de difícil controle, muitas das vezes pressupõe o emprego de medicamentos. Porém, o tratamento farmacológico deve sempre visar auxiliar o processo de mudança de estilo de vida que inclui dietas e exercícios físicos, que são as medidas mais saudáveis e essenciais no controle e perda de peso. Identificar os fatores causais da doença também é imprescindível para que possamos interferir e mudá-los.
O tratamento farmacológico deve ser compartilhado com profissionais da saúde, como médicos, que possam realizar o diagnóstico correto, com indicação e prescrição precisa, acompanhamento regular, além de dispensação e cuidado farmacêutico, como estratégia bem fundamentada de orientação no modo de uso, acompanhamento e registro de pacientes, de forma a evitar o uso abusivo e irracional do medicamento.
Os anorexígenos anfetamínicos não deveriam ser recomendados, e não justificaria criar novas normas na tentativa de aumentar mais o controle, já que os riscos que eles podem causar são verdades científicas bem documentadas. Para a sibutramina, medicamento até então parcialmente efetivo e único mantido, foi implementada uma nova resolução que mantém as mesmas restrições existentes, mas com um termo de responsabilidade que informa bem sobre todos os riscos, restrição do uso e tempo limitado, no intuito de aumentar mais o controle sobre ela e evitar danos à saúde.
Diante os riscos apresentados pelos anorexígenos, a decisão da ANVISA de proibição dos três anorexígenos é a mais viável, e a manutenção da sibutramina por enquanto é tolerável sob um controle mais rígido. Porém outras soluções devem ser tomadas para que a proibição não traga problemas como; a produção dos medicamentos sem a devida licença e fiscalização da vigilância sanitária e a venda ilícita. Portanto, o investimento em pesquisas de novos medicamentos que sejam eficazes, seguros e acessíveis é fundamental, diante da opção limitada de medicamentos para emagrecer, com a sibutramina e orlistate.
ANEXO 1- Notificação de receita B2 
ANEXO 2- RDC n° 52 e termo de responsabilidade do prescritor para uso do medicamento contendo a substância sibutramina 
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*Aluna do curso de Farmácia do Centro Universitário Newton Paiva
**Professor do curso de Farmácia do Centro Universitário Newton Paiva
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