E5S33 – ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO DA ATENÇÃO BÁSICA FRENTE AO CONTROLE DO CÂNCER UTERINO: revisão de literatura

Camila Gomes de Paula[1]
Luciene Barra Ribeiro[2]
Maíra Cardoso Pereira[3]
Tatiana Bedran[4] 

Resumo:A incidência de câncer de útero tem aumentado no Brasil, representando assim um sério problema de saúde pública. Como o seu controle depende de ações voltadas para promoção da saúde, prevenção à doença e qualidade de vida, o papel do enfermeiro da atenção básica é de suma importância para o controle desta doença. Este estudo se baseia em uma revisão de literatura descritiva e prospectiva com abordagem qualitativa, tendo como objetivo descrever o papel do enfermeiro na prevenção do câncer do colo do útero no âmbito da atenção básica. A busca por referências foi realizada em bases eletrônicas de dados e sites especializados da área. O enfermeiro é quem irá organizar a assistência na prevenção a esta neoplasia, criando medidas eficazes na abordagem à mulher, planos específicos que superem as dificuldades existentes, além de criar vínculos através do Programa Saúde da Família (PSF).  

Palavras – chaves: Enfermagem. Papanicolau. Neoplasias. Atenção básica.

 

Introdução

A incidência de câncer tem aumentado de maneira considerável em todo o mundo, tornando-se, atualmente, um dos mais importantes problemas de saúde pública nos países desenvolvidos e em desenvolvimento.

O câncer é uma doença que se caracteriza pela perda do controle da divisão celular e pela capacidade de invadir outras estruturas orgânicas. Os fatores causais podem agir em conjunto ou em sequência para iniciar ou promover o processo de carcinogênese, progredindo quando todos os mecanismos do complexo sistema imunológico de reparação ou destruição celular falham (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER – INCA, 2008; SILVA et al., 2008).

O crescimento populacional, bem como seu envelhecimento, afetam de forma significativa a incidência do câncer no mundo, já que o impacto global desta doença mais que dobrou em 30 anos.  Esse impacto recai principalmente sobre os países de médio e baixo desenvolvimento (BRASIL, 2009).

De acordo com a Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (IARC), o impacto global do câncer mais que dobrou em 30 anos. Estimou-se que, no ano de 2008, ocorreriam cerca de 12 milhões de novos casos e sete milhões de óbitos. O câncer de próstata, seguido por pulmão, estômago, cólon e reto são considerados os mais comuns no sexo masculino. No sexo feminino, prevalece o câncer de mama, seguido do colo do útero, cólon e reto, estômago e pulmão (BRASIL, 2009).

O câncer do colo do útero, também conhecido como câncer cérvico-uterino, representa cerca de 15% dos tipos de câncer que acometem as mulheres, sendo considerado o segundo tipo de câncer mais comum, atingindo o primeiro lugar em alguns países em desenvolvimento e o sexto lugar em países desenvolvidos (MARTINS; THULER; VALENTE, 2005; TROTTIER; FRANCO, 2006).

Ainda de acordo Trottier (2006), as baixas condições socioeconômicas, o início precoce da atividade sexual, a multiplicidade de parceiros, o tabagismo, a higiene íntima inadequada e o uso prolongado de contraceptivos orais são os principais fatores de risco para o câncer de colo de útero, sendo que o vírus do papiloma humano (HPV) está presente em mais de 90% dos casos.

A prevenção relacionada a este tipo de câncer pode ser realizada por intermédio do exame preventivo ginecológico, também conhecido como Papanicolau. Este exame, se realizado corretamente e precocemente, permite reduzir em até 70% a mortalidade por esta doença (MARTINS; THULER; VALENTE, 2005).

O controle do câncer de colo uterino depende de ações voltadas para a área de promoção à saúde, prevenção da doença e qualidade de vida. O enfermeiro interfere nessas ações realizando, dentre outras, visitas domiciliares e a consulta de enfermagem de forma humanizada e integralizada, explicando cada procedimento ao longo do exame Papanicolau. Dessa forma, contribui para o melhor atendimento à população feminina, encaminhando adequadamente as mulheres que apresentam alterações citológicas, além de divulgar informações à população em relação aos fatores de risco, ações de prevenção e detecção precoce do câncer. Sendo assim, o objetivo dessas ações visa diminuir os fatores de risco, diagnosticar e tratar precocemente a doença (SILVA et al., 2008).

Estas ações abrangem todos os níveis de atenção à saúde, mas é na atenção básica que se torna possível o maior alcance das mesmas, devido ao maior contato dos profissionais da saúde com a comunidade. Dentro deste âmbito, o Programa Saúde da Família (PSF) é um Programa do Sistema de Saúde Brasileiro que tem como objetivo reorientar o modelo assistencial, incluindo em sua prática a articulação entre a prevenção e a promoção da saúde, por meio da expansão e qualificação da atenção primária, gerando assim, um cenário favorável à reorganização do modo de rastreamento do câncer de colo do útero (VALE et al., 2010; INCA, 2010; OLIVEIRA; SPIRI, 2006).

Dentro deste contexto, Parada et al., (2008) explicam que o enfermeiro exerce papel essencial dentro das equipes de PSF e a sua conduta ao longo do atendimento pode ser um fator determinante na assistência prestada.

Considerando que o câncer de colo uterino está listado como um dos principais tipos de câncer que acomete as mulheres e que representa um sério problema de saúde pública no Brasil, é merecida uma atenção especial por parte dos enfermeiros que atuam na atenção básica. Esses profissionais estão engajados em todas as ações relacionadas a essa neoplasia, e, por intermédio de ações educativas com a participação da comunidade, o conhecimento sobre a doença é transmitido, dúvidas sobre a realização do exame são esclarecidas e a comunidade descobre o quão significativo é a realização desta prevenção.

Desta maneira este trabalho tem como objetivo descrever, por meio de uma revisão de literatura, o papel do enfermeiro na prevenção do câncer do colo do útero no âmbito da atenção básica.

 

2 Percurso Metodológico 

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica descritiva e prospectiva com abordagem qualitativa, já que esta envolve conceitos subjetivos e seus dados são agrupados a partir das descrições detalhadas de experiências (GIL, 2010).

Este estudo se baseia em uma revisão de literatura que, de acordo com Gil (2010), é aquela pesquisa que é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído por livros e artigos científicos.

O estudo foi realizado a partir de buscas de publicações pertinentes ao tema na Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) em base eletrônica de dados, entre os anos de 2004 a 2011.   As bases utilizadas foram: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Library Online (SCIELO). Para a realização das buscas, foram utilizados os descritores: Enfermagem, Papanicolau, Neoplasias e Atenção básica. A busca pelos artigos ocorreu no período de fevereiro a junho de 2011.

Além das bases de dados eletrônicos utilizadas, foram realizadas novas buscas por mais fontes em livros, periódicos, manuais e protocolos sobre o tema em questão no acervo bibliotecário do Centro Universitário Newton Paiva e em sites específicos, como do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e Ministério da Saúde.

Para a seleção dos artigos, foram utilizados como critério de inclusão: artigos publicados entre os anos de 2004 a 2011; escritos em língua portuguesa e inglesa, por serem as línguas de domínio das autoras, além dos artigos disponíveis para consulta na íntegra.

Foram excluídos artigos com datas inferiores a 2004, aqueles escritos em outros idiomas que não fossem os citados acima e que não estivessem disponíveis na integra.

Nos bancos de dados pesquisados foram encontradas 35 referências em português e cinco em inglês. Após seleção dos textos disponíveis em formato completo, e que atendessem aos critérios de inclusão, obteve-se um total de 25 artigos em português e dois em inglês, sendo utilizados para a construção deste trabalho 14 artigos em português e um artigo em inglês pela pertinência com o tema proposto. Destes artigos, oito foram encontrados na base de dados SCIELO, quatro na base de dados LILACS, um na Revista Brasileira de Cancerologia e um na Revista de Saúde Coletiva. Além dos artigos selecionados, foram utilizadas referências publicadas no site do INCA e Ministério da Saúde.

Dessa forma, para a análise e síntese do material selecionado, seguiram-se os seguintes passos: escolha do tema; determinação dos objetivos; elaboração do plano de trabalho; identificação e localização das fontes; obtenção e leitura crítica ou reflexiva do material; levantamento e análise da ideia principal e dos dados significativos (GIL, 2010).

 

3 Resultados e Discurssões

3.1 O câncer cérvico-uterino  

O câncer é uma doença genética crônico-degenerativa, cujo processo tem início com um dano a um gen ou a um grupo de genes de uma célula e progride quando todos os mecanismos do complexo sistema imunológico de reparação ou destruição celular falham (INCA, 2008; SILVA et al., 2008).

O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou à distância (Brasil, 2009). Há duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero, na dependência da origem do epitélio comprometido: o carcinoma epidermóide, tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso, e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular. O câncer de colo de útero é uma doença crônica que pode ocorrer a partir de mudanças intraepiteliais e, em um período médio de cinco a seis anos, se transformar num processo invasor, que se não for detectado a tempo pode causar inúmeros danos ao organismo (FERREIRA; OLIVEIRA, 2006).

Com aproximadamente 500 mil novos casos por ano no mundo, o câncer do colo do útero está classificado como o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres, perdendo apenas para o câncer de mama. Este tipo de câncer é responsável pela morte de 230 mil mulheres por ano no mundo, além de apresentar uma média de 18.500 novos casos anuais no Brasil (INCA, 2011).

Como as principais alterações nas células do colo do útero são causadas pela infecção do vírus papiloma humano (HPV), vale destacar que sua prevalência na população em geral é alta: de cinco a 20% das mulheres sexualmente ativas mostram positividade em testes moleculares (BRASIL, 2009).  

O HPV é um vírus de transmissão frequentemente sexual, capaz de provocar lesões de pele ou mucosas. Seu agente etiológico é um vírus de DNA não cultivável do grupo papiloma vírus. Atualmente, são conhecidos, mais de 100 tipos diferentes desses vírus e cerca de 20 destes possuem tropismo pelo epitélio escamoso do trato genital inferior (colo, vulva, corpo do períneo, região perianal e anal) (PARADA et al., 2008).

A Secretaria Municipal de Saúde (BELO HORIZONTE, 2008), afirma que o HPV estabelece relações amplamente inofensivas com o organismo e a maioria das infecções passam despercebidas, pois são combatidas espontaneamente pelo sistema imune, porém nem sempre os anticorpos são suficientemente competentes para eliminar os vírus. Dessa maneira, o HPV possui diversas formas de interagir com o organismo humano: na forma latente, a mulher não apresenta lesões clínicas. Assim, a única forma de diagnóstico é a molecular. Quando a infecção é subclínica, a mulher não apresenta lesões diagnosticáveis a olho nu, e o diagnóstico pode ser sugerido a partir da citopatologia, colposcopia ou histologia. Na forma clínica, existe uma lesão visível macroscopicamente, representada pelo condiloma acuminado, com quase nenhuma potencialidade de progressão para o câncer.

Trottier e Franco (2006) e Loureiro e Cruz (2008), afirmam que entre os vários fatores de riscos para o aparecimento do câncer do colo do útero, além da infecção pelo vírus papiloma humano (HPV) como citado anteriormente, estão: o uso de contraceptivos orais, a precocidade referente ao início da vida sexual, a multidisciplidade de parceiros sexuais, o tabagismo e a condição sócio-econômica mais baixa.

Além deles, o Ministério da Saúde (2011), também afirma que o aumento no número de casos da doença tem sido sentido a partir de 1960, coincidente com o aumento do uso de contraceptivos orais, diminuição do uso de outros métodos de barreira e avanço tecnológico dos métodos diagnósticos.

 

3.2 O exame preventivo  

 O exame preventivo é atualmente um dos mais eficazes métodos de detecção precoce do câncer cérvico-uterino, por isso, sua realização de maneira sistemática é de suma importância para o controle desta neoplasia (BELO HORIZONTE, 2008).

            Segundo Silva et al. (2010):

O exame preventivo foi descoberto por meio de estudos iniciados pelo Dr. George Nicolau em 1917, após analisar alterações celulares das regiões da cérvix e vagina, além de alterações apresentadas nas diferentes fases do ciclo menstrual. Depois de vários estudos, o exame preventivo passou a ser utilizado na década de 40, recebendo a denominação de exame de Papanicolau, devido ao sistema de coloração utilizado, que consiste na coleta de material celular por meio de raspagem nas regiões do fundo do saco vaginal, cervical e endocervical (SILVA et al., 2010, p. 555).                                                         

No Brasil, existem cerca de seis milhões de mulheres entre 35 a 49 anos de idade, e que nunca realizaram o exame citopatológico do colo do útero (Papanicolau), faixa etária onde mais ocorrem casos positivos de câncer do colo do útero. Como consequência surgem milhares de novas vítimas a cada ano. Isso ocorre na maioria das vezes em função da falta de informação da população acerca da importância da realização do exame preventivo e por medo ou vergonha visto a exposição corporal. A detecção precoce desta neoplasia ou das lesões precursoras são muito importantes já que a cura pode chegar a 100% e na maioria dos casos a detecção ocorre ainda em nível ambulatorial (BELO HORIZONTE, 2008).

O exame é realizado no próprio Centro de Saúde pelo médico ou enfermeiro treinado e apto para tal realização. Porém, é considerado, por muitas mulheres, um procedimento invasivo, que gera medo, vergonha, ansiedade, desconforto e repulsa da própria genitália, gerando prolongados adiamentos na procura do serviço de saúde. Pensando nisso, é importante que o profissional que realiza este exame, tenha uma postura técnica e ética no sentindo de preservar a privacidade da cliente, posicioná-la em uma posição confortável, além de ser capaz de explicar os procedimentos realizados, observando sempre se a paciente compreendeu essas explicações (EDUARDO et al., 2007; LOUREIRO; CRUZ, 2008).

Estima-se uma redução de até 80% na mortalidade por este câncer a partir do rastreamento de mulheres na faixa etária de 25 a 65 anos para a realização do Papanicolau e para o tratamento das lesões precursoras com alto potencial de malignidade ou carcinoma in situ. Para tanto, é necessário garantir a organização, a integralidade, a qualidade do programa de rastreamento, bem como o tratamento das pacientes (BRASIL, 2009). 

 

3.3 A atuação do enfermeiro na atenção básica 

A Atenção Básica à Saúde possui um papel estratégico no controle do câncer no país, pois atua em várias dimensões da linha de cuidados para esta doença. Conforme a portaria que instituiu a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO) a Atenção Básica envolve “ações de caráter individual e coletivo, voltadas para a promoção da saúde e prevenção do câncer, bem como ao diagnóstico precoce e apoio à terapêutica de tumores, aos cuidados paliativos e às ações clínicas para o seguimento de doentes tratados” (BRASIL, 2009, p. 24).

A atuação do enfermeiro neste setor é focada na prevenção primária, pois este é o ponto primordial para o controle da neoplasia em questão. Sendo assim, a Secretaria Municipal de Saúde (BELO HORIZONTE, 2008), define prevenção primária, como sendo o ato de se evitar o aparecimento da doença por meio da intervenção no meio ambiente e em seus fatores de risco, como o estímulo ao sexo seguro, correção das deficiências profissionais, diminuição à exposição ao tabaco e incentivos a realização do exame preventivo.

Esse tipo de prevenção tornou-se mais eficaz a partir do Programa Saúde da Família (PSF), que tem como objetivo reorientar o modelo assistencial mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Diante disso, incluiu em sua prática métodos de prevenção e promoção à saúde baseados na atenção primária, gerando assim um cenário favorável à reorganização do controle a esta doença (VALE et al. 2010; INCA, 2010; OLIVEIRA; SPIRI, 2006).

Além disso, este programa visa estabelecer vínculos entre as equipes de referências e as famílias por meio das visitas domiciliares, objetivando uma maior resolubilidade da atenção, um maior acompanhamento da saúde das mulheres, além de permitir uma maior sensibilização e compreensão quanto à realização periódica da citologia oncótica preventiva. No contexto do rastreamento, isso possibilitaria a identificação e busca ativa das pacientes sob risco e sem controles, sendo o enfermeiro um dos membros mais importantes na realização desta busca (VALE et al. 2010; INCA, 2010; OLIVEIRA; SPIRI, 2006).

O trabalho desenvolvido é multiprofissional: os profissionais inseridos neste programa articulam suas práticas e saberes no enfrentamento de cada situação identificada para propor soluções conjuntamente e intervir de maneira adequada, já que todos conhecem a problemática. O enfermeiro é um membro fundamental nesta equipe, planejando, gerenciando, coordenando e avaliando as ações e os programas desenvolvidos nessas unidades. Juntamente com a equipe, decide as intervenções necessárias (OLIVEIRA; SPIRI, 2006; ROCHA; ARAÚJO, 2007).

Loureiro e Cruz (2008), Beghini et al., (2008) e INCA (2010), afirmam que o enfermeiro  é quem irá organizar a assistência desenvolvendo métodos estratégicos e criativos para a realização do rastreamento das usuárias do Centro de Saúde, incentivando-as a realizarem o exame periódico, pois este é o fator primordial para o sucesso do programa relacionado ao câncer cérvico-uterino.

Ainda de acordo com os autores, o enfermeiro também, deve expor cartazes que demonstrem as técnicas utilizadas nos exames; fornecer informações para o momento da coleta; criar espaços de privacidade durante a consulta; identificar e treinar profissionais sensibilizados para convencer as mulheres que estão na sala de espera a realizarem o exame; incentivar adoção de hábitos saudáveis como alimentações adequadas e exercícios físicos regulares. Além disso, deve contribuir para a educação da população a respeito do uso de preservativo e identificá-lo como um dos principais instrumentos preventivo, já que a infecção do HPV tem papel relevante no desenvolvimento desta neoplasia, uma vez que o vírus está presente em 90% dos cânceres cervicais.

Nesse contexto, percebe-se como a presença do profissional enfermeiro inserido no PSF vem sendo resolutiva para a prevenção e controle desta neoplasia e, quanto mais abrangente for o programa e mais atuante for o enfermeiro, melhor será o resultado dessas ações (LOUREIRO; CRUZ, 2008).

Neste sentido, torna-se imprescindível o adequado preparo da equipe de enfermagem para as demandas do cuidar desta clientela. O enfermeiro é um dos profissionais responsáveis pelo processo educativo da comunidade, sendo de sua competência divulgar informações a respeito dos fatores de riscos, desenvolver ações de prevenção e detecção precoce, orientar modelos de comportamentos e hábitos saudáveis para a saúde da mulher. Além disso, este também deve estar apto a detectar situações de risco durante o acolhimento ou durante a consulta ginecológica (BEGHINI et al., 2006; BELO HORIZONTE, 2008).

 

3.4 Ações do enfermeiro relacionadas ao câncer cérvico-uterino 

Eduardo et al., (2007) afirma que durante a consulta o enfermeiro deve realizar uma completa anamnese, preparar o cliente para o exame, realizar a técnica da coleta propriamente dita, ser capaz de perceber intercorrências, observar a necessidades de se realizar encaminhamentos e ao final da consulta enfatizar a importância do retorno em tempo adequado. Durante a realização do exame é necessário criar um vínculo com o paciente para que a consulta se torne mais humanizada e para que a cliente se sinta mais a vontade.

Dessa maneira, deve ser capaz de desenvolver ações voltadas para os indivíduos assintomáticos, buscando assim prevenir o câncer conforme prevenção primária, ou seja, controlando a exposição aos fatores de risco e realizar o rastreamento adequado para detecção das lesões precursoras em fase inicial como citado anteriormente. Mas, a mais importante de todas as ações, é a realização do diagnóstico precoce, que engloba medidas de identificação de indivíduos sintomáticos com câncer em estágio inicial. Dessa forma, o conjunto dessas ações é denominado detecção precoce e resulta na positividade do tratamento (PARADA et al., 2008).

Ainda de acordo com Parada et al., (2008), o enfermeiro também tem um papel relevante no acompanhamento de indivíduos sob tratamento. As ações de cuidados paliativos devem ser inseridas também na atenção primária e envolvem um apoio multidimensional (físico, espiritual, psicológico, social e afetivo) aos indivíduos portadores desta neoplasia e seus familiares. Dessa maneira, cabe a este profissional dar o suporte adequado e encaminhar a paciente e seus familiares para o núcleo de psicologia quando necessário.

Dessa forma, resumem-se as principais funções dos enfermeiros da atenção básica relacionados ao câncer de colo uterino: conhecimento das ações de controle desta neoplasia; planejamento e programação de ações de controle com priorização dos critérios de risco; vulnerabilidade e desigualdade; tomar condutas éticas de acordo com os protocolos existentes no que diz respeito à promoção, prevenção, rastreamento, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos; conhecer os hábitos de vida, valores culturais e religiosos da comunidade, para tornar o acolhimento mais humanizado; valorizar os diferentes saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos com ética, compromisso e respeito; desenvolver atividades educativas sendo elas individuais e coletivas; realizar acompanhamento do estado de saúde das mulheres através das visitas domiciliares, e principalmente, ser capaz de trabalhar em equipe, integrando áreas de conhecimento e profissionais de diferentes formações, buscando dessa forma o atendimento integral e a melhora da qualidade de vida da mulher (PARADA et al., 2008; BEGHINI et al., 2006; BELO HORIZONTE, 2008).

 

4 Considerações Finais 

Pela caracterização das publicações analisadas percebe-se que o câncer do colo do útero é um problema de saúde pública e que mesmo existindo no Brasil um programa de rastreamento para realização do exame preventivo, este ainda não é totalmente eficaz. Dessa forma, destaca-se a permanente qualificação, responsabilidade e compromisso ético dos profissionais de enfermagem, já que eles possuem um papel significativo dentro das equipes de PSF. Somente o enfermeiro preparado pode garantir a prática e o compromisso desse programa, por meio da elaboração de planos específicos que superem as dificuldades existentes e criem novas estratégias para a captura do número máximo de mulheres.

Destaca-se a importância da prevenção a esta neoplasia e percebe-se que ela engloba todos os níveis de assistência, porém é na assistência básica e especificamente no Programa de Saúde da Família que se executam as maiores ações de prevenção ao câncer de colo do útero. Estas ações englobam deste o recrutamento das mulheres, passando pelas ações educativas, consultas de acordo com o protocolo até a realização do exame e seus devidos encaminhamentos em caso de complicações.

Ao que se relaciona à prevenção do câncer cérvico-uterino, cabe aos enfermeiros mobilização, envolvimento e prática tanto ao atendimento da clientela quanto na efetuação regular do exame preventivo conforme preconizado, lembrando-se sempre das ações educativas ao longo das consultas. Além disso, o enfermeiro deve ser capaz de trabalhar em equipe e estar à frente das discussões sobre as intervenções a serem realizadas. Suas ideias devem ser expostas sempre em busca da melhora da qualidade de vida da mulher e também da valorização e reconhecimento de seu trabalho.

Com essas ações o enfermeiro contribui de forma fundamental para a melhoria dos indicadores de saúde e com o sucesso do programa de prevenção a esta neoplasia. 

 

REFERÊNCIAS 

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BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Prevenção e controle do câncer de colo do útero. Belo Horizonte, 2008.  

BRASIL. Ministério da Saúde.  Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer, 2009. 

CRUZ,L. M. B.; LOUREIRO,R. B. A comunicação na abordagem preventiva do câncer do colo do útero: importância das influências histórico-culturais e da sexualidade feminina na adesão às campanhas. Saúde Soc., v. 17, n. 2, abr./jun. 2008. 

EDUARDO, K. G. T et al. Preparação da mulher para a realização do exame de Papanicolau na perspectiva da qualidade. Acta Paulista de Enfermagem, v. 20, n. 1, p. 44 – 48, mar. 2007.

FERREIRA, M. L. M.; OLIVEIRA, C. Conhecimento e significado para funcionárias de indústrias têxteis sobre prevenção do câncer do colo-uterino e detecção precoce do câncer da mama. Revista Brasileira de Cancerologia, v.52, n. 1, p. 5 -15, 2006.

GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 5. ed. São Paulo: Atlas, 2010. 175 p. 

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER – INCA. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2008. 

MARTINS, L. F. L; THULER, L. C. S; VALENTE, J. G. Cobertura do exame Papanicolau no Brasil e seus fatores determinantes: uma revisão sistemática da literatura. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., v. 27, n. 8, p. 485 – 492, 2005. 

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REFERÊNCIAS ELETRÔNICAS 

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MINISTÉRIO DA SAÚDE. Câncer do colo do útero. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/vizualizartexto.cfm?idtxt=241.

Acesso em: 2 de Maio, 2011.